Thorax – Atlas

• Die Angabe von Lokalisation und Schweregrad der verschiedenen Pathologien ist das Herzstück der strukturierten Lungenbefundung im Rahmen von RACOON.
  
  
• Der Schweregrad der pulmonalen und bronchialen Pathologien wird für jeden Lappen einzeln beurteilt. Wir gehen dabei von 6 Lappen aus, betrachten die Lingula also als eigenen Lappen.
    
• Der Schweregrad der vier flächig ausgeprägten pulmonalen Pathologien Atelektase, Konsolidierung, Milchglasareal und Retikulationen wird in den folgenden vier Graden eingeteilt:  
  • • nicht vorhanden (0)  
    • subsegmental (1) 
    • segmental (2) 
    • mehrsegmental bis lobär (3)  
      

• Wenn ein Lappen bzgl. einer Pathologie beurteilt wird, lohnt sich die Betrachtung in verschiedenen Raumebenen. Der/die Befunder/in muss dann nämlich abschätzen, wie viel Volumen dieses Lappens insgesamt von der gerade beurteilten Pathologie betroffen ist. 
   
• Ganz bewusst wurde sich bei der Erstellung des RACOON-Templates dagegen entschieden, den Schweregrad anhand prozentualer Schwellen einzuteilen, also anhand von Dritteln, Vierteln o.ä. Unsere Beobachtungseinheit ist stattdessen das Lungensegment. Versuchen Sie bei der strukturierten Befundung also abzuschätzen, wie viel Volumen des gerade beurteilten Lappens insgesamt betroffen ist.  
  • • Weniger als das Volumen eines einzelnen Segments? Subsegmental (1).  
    • Insgesamt etwa das Volumen eines einzelnen Segments? Segmental (2). 
    • Definitiv mehr als das Volumen eines einzelnen Segments? Mehrsegmental bis lobär (3).  

• Selbstverständlich müssen Sie die segmentale Anatomie der Lunge im CT-Schnitt kennen, damit Sie zu der hier beschriebenen Gradeinteilung anhand des Volumens eines Lungensegments in der Lage sind. Sollten Sie dort Unsicherheiten bei sich bemerken, bemühen Sie bitte Sekundärliteratur. Trösten Sie sich: Das ist radiologisches Basiswissen, auf das Sie, sobald einmal gelernt und verinnerlicht, während Ihrer gesamten Laufbahn zurückgreifen werden können. Als grundsätzliche Leitstruktur dient der Bronchialbaum auf Höhe der Segmentbronchien.
• Wie der Schweregrad bei den übrigen Pathologien (Emphysem, Herdbefunde, Bronchien, Pleura) eingeteilt wird, wird in den entsprechenden Kapiteln des Bildteils erläutert.

• Darstellung der Segmentbronchien in Farbe. Während des Segmentierungsprozesses werden diese Bronchien der Lunge zugeordnet, während die vorangehenden Bronchien mit dem Hilus verbunden sind.

• Die führende geographische Verteilung einer Pathologie wird hinsichtlich der gesamten Lunge und nicht pro Lappen beurteilt. 
  
  
• Wenn nach der führenden geographischen Verteilung einer Pathologie gefragt ist, stehen üblicherweise die folgenden fünf Auswahlmöglichkeiten zur Verfügung: 
  • • zentral  
    • peripher  
    • apikal 
    • basal 
    • kein Muster 

• Es ist lediglich eine Einfachauswahl möglich, keine Kombinationen verschiedener führender Verteilungen. Wählen sie hier bitte stets das dominante Muster aus. Sollten einmal zwei oder mehr Verteilungsmuster absolut gleichberechtig vorkommen, ist “kein Muster” die beste Auswahl. 
  
  
• Wenn eine Pathologie stark seitenasymmetrisch verteilt ist oder nur einen von beiden Lungenflügeln betrifft, soll die Verteilung auf der eindeutig schwerer betroffenen Seite beurteilt werden. Über die lappengetrennte Verteilung des Schweregrads lässt sich die Asymmetrie ja indirekt abbilden. 

• Die führende anatomische Verteilung einer Pathologie wird hinsichtlich der gesamten Lunge und nicht pro Lappen beurteilt. 

• Mit „anatomischer Verteilung“ meinen wir den differentialdiagnostisch häufig wegweisenden Bezug einer Pathologie zur anatomischen Architektur innerhalb der Lunge. Dass eine Pathologie z.B. gleichzeitig apikal und peribronchial lokalisiert sein kann, wird durch eine Aufteilung der führenden Verteilung in geographisch und anatomisch abgebildet.  

• Um verschiedenen Pathologien möglichst gleichlautende Auswahlmöglichkeiten zuweisen zu können war es unumgänglich, das Glossar der Fleischner Society für RACOON behutsam zu vereinfachen. Wir hoffen, dass wir einen vernünftigen Mittelweg aus Praktikabilität und inhaltlicher Exaktheit gefunden haben.
  
  
• Bei flächigen Pathologien wie Konsolidierung und Milchglasareal stehen u.a.  folgende Auswahlmöglichkeiten zur Verfügung:  
  • • peribronchial 
    • paraseptal 
    • landkartenartig  
    • kein Muster
      
      
• „Peribronchial“ bedeutet peribronchovaskulär, also eine eindeutige Assoziation des Befunds mit den pulmonalen Leitungsbahnen und dem begleitenden zentralen Interstitium. Möglicherweise kann eine radiäre Ausbreitung vom Hilus in die Peripherie beobachtet werden.  

• „Paraseptal“ bedeutet eine dominante Ausbreitung entlang bindegewebiger Septen in der Lunge, also sowohl subpleural entlang der Pleura visceralis inklusive der Lappenspalten, als auch entlang der interlobulären Septen (s.u.). Synonym wird häufig auch der Begriff “perilymphatisch” verwendet.
  
  
• „Landkartenartig“ ist gerade hinsichtlich der typischen Veränderungen durch COVID-19 unverzichtbar. Gemeint ist eine scharfe, eben landkartenartige Abgrenzbarkeit zwischen normalem Lungengewebe und Arealen mit pathologischer Dichteabweichung. Diese kann in beide Richtungen stattfinden, z.B. Dichteerhöhung durch alveoläre Flüssigkeitseinlagerungen in Konsolidierung / Milchglasareal oder Dichteabsenkung durch Überblähung im Rahmen eines regional betonten Emphysems oder eines sog. Air-trappings als Folge einer Bronchusobstruktion.
  
  
• Bei den interstitiellen und herdbildenden Pathologien Retikulationen, Rundherd*/Knoten* und Nodulus* < 5 mm stehen u.a. folgende Auswahlmöglichkeiten zur Verfügung:
  • • perilymphatisch 
    • zentrilobulär 
    • intralobulär 
    • random 

* Rundherd, Knoten und Nodulus sind synonyme Begriffe. Um schnell optisch zwischen den Themengebieten unterscheiden zu können, wird im RACOON Atlas der Begriff ‘Nodulus’ für kleine Läsionen < 5 mm genutzt, ‘Rundherd/Knoten’ für größere Läsionen von 5-30mm.

• Diese Ortsangaben beziehen sich auf die Verteilung einer Pathologie innerhalb des sekundären pulmonalen Lobulus (SPL). Die Kenntnis des SPL ist unverzichtbar, um eine führende anatomische Verteilung korrekt zu erkennen.  

• Der SPL ist eine polygonale Struktur von ca. 10-25 mm Durchmesser und die kleinste anatomische Struktureinheit des Lungenparenchyms, die von Bindegewebe umgeben ist. Normalerweise kann man einen einzelnen SPL im CT-Bild nicht von seiner Umgebung abgrenzen, dafür sind seine anatomischen Grenzen einfach zu dünn, liegen unter der Auflösungsschwelle auch modernster Computertomographen.
  
  
• In der bindegewebigen Hülle eines SPL verlaufen die Venolen und Lymphgefäße. Die sog. interlobulären Septen werden als retikuläre Zeichnungsvermehrung sichtbar, wenn diese Gefäße oder das umgebende interstitielle Bindegewebe vermehrt Flüssigkeit enthalten. Sicherlich haben Sie schon einmal ein CT-Bild mit wabenartiger Zeichnungsvermehrung der interlobulären Septen bei einem Patienten mit Herzinsuffizienz und pulmonalvenöser Stauung gesehen.
  
  
• Die Luft- und Blutzufuhr eines SPL erfolgt durch die zentrilobulären Strukturen; d.h. eine distale (sozusagen „präterminale“) Bronchiole mit ihrer begleitenden Arteriole. Kommt es zu einer Dichteanhebung dieser Strukturen, z.B. durch Wandverdickung, Ektasie der Arteriole oder Verstopfung des Bronchiolus, werden im CT-Bild zentrilobuläre „Knötchen“ sichtbar.
  
  
• Innerhalb eines SPL befinden sich ca. 5-25 Azini. Diese sind nicht bindegewebig umkapselt und zu klein, als dass sie im CT-Bild einzeln sichtbar werden können. Bei patholgischer Verdickung, wie z.B. bei fibrosierenden Erkrankungen, kann jedoch auch dieses intralobuläre Interstitium in Form intralobulärer Septen sichtbar werden. Jeder Azinus wird von einem eigenen Bronchiolus terminalis versorgt. Dahinter kommen nur noch respiratorische Bronchiolen, die, wie der Name schon sagt, selber schon am Gasaustausch teilnehmen.
  

• „Perilymphatisch“ bedeutet eine dominante Verteilung entlang der Lymphgefäße; also peribronchovaskulär, interlobulär und entlang der Pleura.
  
  
• „Zentrilobulär“ bedeutet die dominante Lokalisation einer Pathologie im Zentrum der SPL, was, wie oben beschrieben, meist durch Verdickung oder Verstopfung des zentrilobulären Bronchiolus bzw. seiner begleitenden Arteriole verursacht wird. Zentrilobulär lokalisiert können dann solide und nicht-solide Noduli und Mikronoduli gesehen werden. Zentrilobulär ist ebenfalls die korrekte Auswahl für ein initiales Lungenemphysem und wird dort für den Schweregrad verwendet (Kapitel 4).
  
  
• Das „Tree-in-bud-Zeichen“ (auf Deutsch etwa „Baumknospenzeichen“) bedeutet, dass normalerweise unsichtbare Bronchiolen im CT-Bild sichtbar werden. Dies ist die Folge bronchiolärer Wandverdickung und/oder Lumenobstruktion und kann z.B. durch Bronchiolitis, Mikroaspiration oder endoluminales Tumorwachstum verursacht sein.
  
  
• „Intralobulär“ bezeichnet sichtbare (fibrotische) Retikulationen innerhalb eines SPL, also eine feinere Netzzeichnung, als durch verdickte interlobuläre Septen hervorgerufen.
  
  
• „Random“ bedeutet ein zufälliges Verteilungsmuster von nodulären Herdbefunden wie Granulomen oder Metastasen und von fibrotisch-retikulären Veränderungen, das sich eben nicht am anatomischen Aufbau der Lunge orientiert.
  
  
• Es ist lediglich eine Einfachauswahl möglich, keine Kombinationen verschiedener führender Verteilungen. Sollten einmal zwei oder mehr Verteilungsmuster absolut gleichberechtig vorkommen, ist “random” die korrekte Auswahl. 
• Wenn eine Pathologie stark asymmetrisch verteilt ist oder nur einen von beiden Lungenflügeln betrifft, soll die Verteilung auf der eindeutig schwerer betroffenen Seite beurteilt werden.

Der sekundäre pulmonale Lobulus:

Die Arteriole (blau) zieht mit ihrem Bronchiolus (hellblau) in den SPL und führt das sauerstoffarme Blut. Im Kapillarnetz der Alveolen wird das Blut oxigeniert und dann durch die Venolen (rot) den Lungenvenen zugeführt. Die Venolen liegen mit den hier nicht dargestellten Lymphgefäßen in den interlobulären Septen des SPL.

Verteilungsmuster nodulärer Herdbefunde:

A) Random (= zufallsverteilte) Noduli; z.B. hämatogene Metastasen oder miliare TBC
B) Perilymphatische Noduli; z.B. Sarkoidose oder Lymphangiosis carcinomatosa
C) Zentrilobuläre Noduli; z.B. endobronchiale Streuung

Verteilungsmuster von Retikulationen:

D) Interlobuläre/Perilymphatische* Retikulationen; z.B. interstitielles Lungenödem
E) Intralobuläre Retikulationen; z.B. Lungenfibrose
F) Schema zentrilobulärer Verteilung am Beispiel Emphysem

* Perilymphatische und interlobuläre Retikulation sind in RACOON Synonym zu gebrauchen. Der Begriff ‘Perilymphatisch’ wurde ausgewählt, um Verwechselungen zu verhindern.

Die markierten Felder werden im Rahmen der strukturierten Befundung mit der MintLesion-Software abgefragt und müssen zwingend beantwortet werden.